Сердечная недостаточность

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

НЕСПОСОБНОСТЬ СЕРДЦА В ПОЛНУЮ СИЛУ ВЫТАЛКИВАТЬ КРОВЬ 

Сердечная недостаточность хроническая (ХСН)

Неспособность сердца в полную силу выталкивать кровь, при которой происходит нехватка кровоснабжения для обеспечения обменных потребностей всего организма (рис.1)

10 % людей после 65 страдают сердечной недостаточностью (СН).

Смертность при СН может достигать 50%.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

  • немедикаментозный
  • медикаментозный
  • интервенционный с медикаментозным
  • хирургический

ПРИЧИНЫ

Сердечная недостаточность – это не самостоятельное заболевание, а осложнение или результат некоторых заболеваний: ИБС, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, аритмии, пороки клапанов сердца, миокардиты, гипертиреоз, хронические анемии и т.д.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Механизм развития сердечной недостаточности при каждом заболевании разный и для полного понимания требует отдельного изучения.

Существует несколько основных механизмов:

— нарушение сократимости сердца, когда мышца не способна в полной мере сокращаться из-за ее повреждения (при инфаркте), перерастяжения и деформации (при миокардитах, пороках сердца) или возникающего препятствия потоку крови (при клапанном стенозе аорты или артериальной гипертензии).

Говоря простым языком. Желудочек сердца не может полноценно сжаться и выбрасывает только около 40-50% от необходимой порции крови. Соответственно, около 50-60% от порции крови остается в желудочке. К этому объему поступает новая порция крови из предсердия и таким образом происходит перегрузка объемом крови, растяжение желудочка и повышение давления в его полости. Перегрузки передаются предсердию, и оно в свою очередь по такому же механизму тоже растягивается и передает перегрузки в сосуды. При правожелудочковой недостаточности процесс распространяется на венозную систему организма, что приводит к застою крови в венах, образованию отеков и т.д. При левожелудочковой недостаточности процесс распространяется на сосуды легких, вызывая повышение давления и нарушение газообмена. В тяжелых случаях повышение давления может распространиться и до правого желудочка, вызывая его растяжение и последствия по описанному выше механизму.

— нарушение расслабления сердца при выраженной гипертрофии миокарда (гипертоническая болезнь, кардиомиопатии), хронической ишемии миокарда (ИБС) и др.

Говоря простым языком. При чрезмерной толщине мышцы сердца для ее расслабления необходимо больше времени и затраты энергии. При недостаточном расслаблении, давление в желудочке выше, чем должно быть и его полость вмещает не 80 мл крови, а 60 мл. Недостаток выброшенной крови на 20 мл (а в минуту это 1,2-1,6 литра) вызывает нарушение кровоснабжения органов. При правожелудочковой недостаточности эти 20 мл (1,2-1,6 литра) остаются в правом предсердии и приводят со временем к повышению давления и застою крови в венозной системе. При левожелудочковой недостаточности эти объемы крови вызывают перегрузку левого предсердия и далее, по описанному механизму выше, распространяется на сосуды легких и правый желудочек. Существующие компенсаторные механизмы позволяют определенное время сдерживать развитие выраженной СН, но при их истощении возникает декомпенсация и состояние быстро ухудшается.

— нарушение наполнения левого желудочка вследствие сужения митрального клапана (пороки клапанов сердца) или механического нарушения расправления стенки желудочка при констриктивном перикардите и тампонаде сердца.

Говоря простым языком. Механизм такой же, как и предыдущий, но только снижение порции выбрасываемой крови происходит из-за суженного митрального клапана, который препятствует поступлению крови в левый желудочек. Возникает перегрузка левого предсердия и т.д. В случае с тампонадой происходит механическое ограничение расправления полости сердца.

ПРОЯВЛЕНИЕ

Характерно медленное нарастание симптомов. Жалобы зависят от того, какой желудочек сердца страдает в большей степени.

При правожелудочковой сердечной недостаточности в первую очередь начинают проявляться отеки на ногах, которые появляются к вечеру и проходят утром и быстрая утомляемость.

При левожелудочковой недостаточности на первый план выходит быстрая утомляемость, слабость, одышка при незначительной физической нагрузке.

Со временем состояние усугубляется, симптомы усиливаются, присоединяется приступообразный кашель, перебои в работе сердца и т.д.

Диагностика

Основывается на жалобах, истории предшествующих заболеваний и осмотра.

По мере необходимости проводят инструментальные методы обследования:

  • рентген грудной клетки позволяет оценить Rg-структуру легких, и расширение полостей сердца;
  • ЭКГ может выявить аритмии, ишемию, гипертрофию сердца;
  • ЭхоКГ позволяет в большинстве случаев установить причину СН и оценить сократительную способность сердца;
  • Коронарография позволяет исключить атеросклеротическую причину возникновения СН;
  • Сцинтиграфия и ПЭТ миокарда позволяет определить наличие жизнеспособного миокарда и оценить объемы поражения.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные действия направлены на устранение причины и коррекцию проявлений СН.

Лечение основных заболеваний приводящих к СН описано в соответствующих разделах. Мы рассмотрим коррекцию проявлений СН.

1. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ МЕТОД.

  • Диета с низким содержанием соли и количеством потребляемой жидкости.
  • Снижение массы тела с ежедневным контролем веса.
  • Ходьба дозированная, не приводящая к дискомфорту и одышке.
  • Сон с повышенным головным и ножным концом при необходимости.

2. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ МЕТОД. ПРИМЕНЯЮТСЯ ПРЕПАРАТЫ РАЗЛИЧНЫХ КЛАССОВ:

  • Мочегонные, способствующие выведению жидкости из организма, уменьшая объем перекачиваемой сердцем крови снижая нагрузку.
  • Повышающие сократимость миокарда – сердечные гликозиды улучшают насосную функцию сердца и облегчают состояние.
  • Снижающие тонус сосудов – вазодилататоры. В первую очередь используют ингибиторы АПФ, которые доказано улучшают результаты лечения СН. Но, препараты этой группы часто вызывают кашель, что заставляет их отменять. Альтернативой являются препараты группы блокаторы рецепторов ангиотензина II. У больных с ИБС могут применяться нитраты. Они увеличивают приток к артериям сердца и улучшают его кровоснабжение.
  • Урежающие частоту сердечных сокращений – бета-блокаторы (карвиделол) замедляют количество сокращений сердца, что дает больше времени сердечной мышце для отдыха и времени для заполнения камер сердца кровью.
  • Разжижающие кровь для профилактики образования тромбов в полостях сердца (варфарин).
  • Левосимендан активно применяется в последние годы при тяжелых формах ХСН. Он увеличивает сократимость сердечной мышцы, чем облегчает состояние на время (3-4 мес).

3. ИНТЕРВЕНЦИОННЫЙ МЕТОД.

Пациентам с тяжелой формой ХСН и присоединившимися аритмиями обычно устанавливают кардиостимулятор для синхронизации работы камер сердца (ресинхронизирующая терапия). При наличие жизнеугрожающих аритмий пациентам имплантируют кардиовертер-дефибриллятор. По последним научным данным такой метод лечения совместно с адекватно подобранной медикаментозной терапией улучшает качество жизни.

4. ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД.

Включает всевозможные способы увеличить насосную функцию сердца: подшивание лоскута широчайшей мышцы спины к сердцу и электромиостимуляция ее вместе с сердцем (малоэффективен по последним данным); вшивание искусственного желудочка в сердце, который частично берет на себя насосную функцию и др., вплоть до пересадки сердца. Все эти хирургические методы являются дорогостоящими, что делает их ограниченными для широкого круга пациентов.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.