Тромболитическая терапия

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

РАСТВОРЕНИЕ ТРОМБА ВНУТРИ СОСУДА И ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВОТОКА К ОРГАНУ ПУТЕМ ВВЕДЕНИЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА 

Тромб – сгусток крови, лизис — растворение, расщепление.

Тромболизис — растворение тромба внутри сосуда путем введения в вену или артерию специального препарата.

Чем раньше начат тромболизис, тем он более эффективен!

Так, при инфаркте миокарда применение тромболизиса в первый час от появления боли снижает смертность на 47% (с 15,4 до 8,2%), в период до 3 часов на 23% (с 12 до 9,2%), от 3 до 6 часов на 17% (с 14,1 до 11,7%).

При инсульте проведение тромболизиса в течение 3-4,5 часов — «Терапевтическое окно» — позволяет снизить летальность до 27,2%.

ТЛТ позволяет снизить смертность населения:

      •  с 28% до 7% при инфаркте миокарда
      •  с 40% до 27% при ишемическом инсульте

Всем пациентам с острым инфарктом миокарда после проведения ТЛТ необходимо выполнять коронарографию в ближайшие сроки (если позволяет состояние) для исключения повторного инфаркта и определения дальнейшей тактики лечения.

 

МЕТОДИКА

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА.

Как только бригада скорой помощи снимает ЭКГ и получает ее расшифровку с установлением диагноза острый инфаркт миокарда, решается основной вопрос – как действовать? Если в течение 2 часов пациента не смогут довезти в рентгенэндоваскулярное отделение («CatLab«), то в машине скорой помощи начинают выполнять тромболизис при отсутствии противопоказаний.

В зависимости от используемого препарата вводится внутривенно необходимая доза вещества. Стрептокиназу вводят в дозе 1 500 000 Ед разведенную в 100 мл 5% глюкозы или 0,9% натрия хлорида за 30 – 60 мин.

Альтеплазу (Актелизе) вводят по схеме: 15 мг препарата внутривенно болюсом, далее по 0,75 мг/кг в течение 1 ч в/в за 30 мин, далее 0,5 мг/кг в течение 1 часа; общая доза 100 мг.

Гепарин вводят (капают) внутривенно в течение 48 ч.

NB! ВАЖНО!

На введение стрептокиназы появляются антитела в крови и сохраняются в течение 2 лет, поэтому повторное ее введение от 5 дней до 2 лет запрещено!

Введение альтеплазы не вызывает образование антител, поэтому ее можно использовать повторно при необходимости.

NB! ВАЖНО!

После проведения тромболизиса в срок от 48 часов до 3 месяцев может наступать повторная закупорка (реокклюзия) коронарной артерии до 29% случаев. Чтобы этого избежать, пациентам необходимо назначать антикоагулянты (гепарин, варфарин и т.д.) и антиагреганты (аспирин, клопидогрел, тикагрелор и т.д.)

ОСТРЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ.

Проявление ишемического инсульта подробно описано в разделе инсульт. Бригада скорой помощи устанавливает предварительный диагноз ишемического инсульта и доставляет пациента в стационар, где могут оказать квалифицированную помощь. Перед выполнением тромболизиса необходимо точно удостовериться, что причиной инсульта является тромб, для чего выполняют ангиографию сонных артерий, КТ или МРТ и другие методы исследования при необходимости.

Одним из основных факторов для выполнения ТЛТ является время. Тромболизис проводят не позднее 4,5 часов от возникновения инсульта. А оптимальное время «от двери до иглы» (door-to-needle time) не должно превышать 60 мин.

Различают системный и селективный тромболизис. При системном тромболитик вводится внутривенно, т.е. системно. Селективный тромболизис требует специальных условий (ангиограф и бригаду специалистов) для возможности проведения катетера к закупоренной тромбом артерии и селективного (выборочного) введения тромболитика.

СИСТЕМНАЯ ТЛТ.

!!!Запрещается при ишемическом инсульте использовать Стрептокиназу из-за высокого количества мозговых кровотечений.

Применяется тканевой активатор плазминогена (rt-PA) Альтеплаза (Актелизе) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза – 90 мг): 10% дозы вводится внутривенно струйно в течение 1 минуты, оставшаяся часть (90%) – внутривенно капельно, в течение 60 минут.

После острого периода (спустя сутки) назначаются антикоагулянты (гепарин, варфарин и т.д.) и антиагреганты (аспирин, клопидогрел и т.д.). Применение их в первые сутки увеличивает частоту кровотечений, поэтому их стоит назначать с осторожностью.

СЕЛЕКТИВНАЯ ТЛТ (ВНУТРИАОРТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС).

Через прокол в сосуде на руке или ноге проводится катетер к артериям головы и выполняется ангиография путем введения контрастного вещества. Выявляется закупоренная тромбом артерия (обычно среднемозговая), к которой подводится микрокатетер и производится введение Альтеплазы: 1 мг непосредственно в тромб; 1 мг за область тромба, если удастся провести катетер; остальная доза вводится в артерию до тромба в течение часа специальным шприцем, медленно, капельно. Общая доза введения составляет 20-25 мг. Каждые 15 минут производят ангиографию и оценивают эффективность тромболизиса.

В некоторых случаях в дополнение к ТЛТ производят механическую реканализацию тромбированной артерии специальным устройством CATCH.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ ТЛТ

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА.

АБСОЛЮТНЫЕ

  • кровотечение на момент обследования;
  • инсульт;
  • желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
  • недавно перенесенное (в предшествующие 3 нед.) большое хирургическое вмешательство, большая травма или травма головы;
  • расслаивающая аневризма аорты;
  • известные геморрагические диатезы;
  • внутричерепная онкология;
  • заболевания крови.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ (ВОЗМОЖНЫЙ РИСК ДОЛЖЕН ТЩАТЕЛЬНО СОПОСТАВЛЯТЬСЯ С ПОЛЬЗОЙ)

  • обострение язвенной болезни желудка;
  • преходящие ишемии мозга в предшествующие 6 месяцев;
  • лечение оральными антикоагулянтами;
  • беременность;
  • недавняя травматическая сердечно-легочная реанимация (более 10 мин);
  • рефрактерная артериальная гипертония (АД более 180/100 мм рт. ст.);
  • недавняя пункция не сдавливаемого сосуда;
  • недавнее лечение сетчатки лазером.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

  • Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при МРТ или КТ-исследовании
  • Более 3 часов от начала заболевания до возможности проведения тромболизиса или точное время заболевания неизвестно (включая больных, у которых инсульт случился во время сна)
  • Малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом терапии
  • Тяжелый инсульт (клинически — более 25 баллов по шкале NIHSS или по данным нейровизуализации)
  • Судорожный припадок в дебюте инсульта
  • Клинические признаки субарахноидального кровоизлияния, даже если нет данных за него при КТ (МРТ) исследованиях
  • Применение гепарина в предшествующие 48 часов до инсульта и превышающие нормальные значения АЧТВ
  • Больные с любым инсультом в анамнезе и сопутствующим сахарным диабетом
  • Подозрение на расслоение аорты
  • Количество тромбоцитов менее 100000/мм
  • Систолическое артериальное давление более 185 мм рт. ст. или диастолическое давление более 105 мм рт. ст. или необходимость снижения АД до этого уровня с применением внутривенного введения гипотензивных препаратов
  • Гликемия менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л
  • Диагностированный геморрагический диатез
  • Больные, получающие оральные антикоагулянты, такие как варфарин
  • Недавнее или проявляющееся выраженное кровотечение
  • Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние или состояние после САК вследствие разрыва аневризмы
  • Заболевания ЦНС в анамнезе: опухоль, аневризма, состояние после оперативных вмешательств на головном или спинном мозге любой давности
  • Геморрагическая ретинопатия, например, при сахарном диабете (нарушения зрения могут указывать на геморрагическую ретинопатию)
  • Недавний (менее чем в течение 10 дней) перенесенный наружный массаж сердца, акушерское родовспоможение, состояние после пункции центральных (не пережимаемых) вен
  • Бактериальный эндокардит, перикардит
  • Острый панкреатит
  • Документально подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки в течение последних 3 месяцев, эрозии пищевода
  • Артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации
  • Опухоли с высоким риском кровотечения
  • Тяжелые заболевания печени, включая активный гепатит, цирроз печени, печеночную недостаточность, портальную гипертензию, варикозное расширение вен пищевода
  • Серьезное хирургическое вмешательство или тяжелая травма в течение последних 3 месяцев
  • Беременность

ОСЛОЖНЕНИЯ

  • Реперфузия при ОИМ – наиболее часто встречаемое осложнение, которое проявляется в виде нарушений ритма сердца. Лечение — симптоматическое.
  • Реокклюзия артерии, с возможным повторным появлением боли.
  • Снижение давления, зависящее от скорости введения тромболитика.
  • Аллергические реакции на тромболитик, которые требуют немедленного прекращения введения препарата и назначения антиаллергенных средств.
  • Образование гематом в области венозных катетеров.
  • Внутричерепное кровоизлияние.
  • Желудочно-кишечные кровотечения.
  • И другие…

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.