Стентирование

СТЕНТИРОВАНИЕ — ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО, ПРОВОДИМОЕ С ЦЕЛЬЮ УСТАНОВКИ СТЕНТА. 

Обычно баллонную ангиопластику и стентирование объединяют в одно название – чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).

Во всем мире ежегодно выполняется более 2 000 000 ЧКВ.

Стентирование – это операция смещения бляшки металлическим каркасом (стентом) к стенке сосуда для восстановления просвета и беспрепятственного прохождения крови по сосуду. Еще более простым языком — это отодвигание препятствия (бляшки) в сосуде на пути протекания крови .

Стент – это сетчатое устройство по типу пружины.

которое надето на баллонный катетер (трубка с шариком на конце).

Стент при этом находится в сжатом состоянии, а баллон в сдутом.

Для установки стента производится надувание баллона (шарика на конце трубки), стент начинает расширяться и упираться в стенки артерии, фиксируясь, таким образом, в нужном участке артерии.

Стенты подразделяются на:

  • периферические, которые имплантируются в сонные артерии, почечные артерии, нижние конечности и т.д.;
  • коронарные, которые имплантируются в артерии сердца.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ СТЕНТЫ

Периферические стенты обычно самораскрывающиеся и изготавливают из металла с памятью – нитинола, суть которого состоит в следующем: стент определенного диаметра, допустим 8 мм, в технических условиях сжимают вокруг стержня до 2 мм и сверху для фиксации надевают чехол в виде трубки. Для установки стержень со стентом подводят к месту сужения, медленно стягивают чехол и стент сам раскрывается из-за своей структуры запоминать первоначальную форму в 8 мм.

Так же для стентирования периферических артерий могут использоваться стенты расширяемые баллоном (методика установки описана ниже).

КОРОНАРНЫЕ СТЕНТЫ

Коронарные стенты разделяют на:

  •  стенты без лекарственного покрытия (BMS), которые представляют собой металлический каркас ячеистой структуры различных формы (в зависимости от производителя) и поверхность их не покрыта никаким веществом. Может изготавливаться из кобальт-хромового сплава, титана и других металлов
  •  стенты с лекарственным покрытием (DES) представляют собой металлические стенты на поверхность которых тонкой пленкой нанесены полимер и лекарственное вещество. В качестве лекарственного вещества применяют препараты цитостатики (сиролимус, зотаролимус, эверолимус и т.д.), которые блокируют рост клеток и способствуют замедлению «зарастания» стента. Полимер необходим для удержания лекарственного вещества на поверхности металлического стента
  •  биодеградируемые стенты так же представляют собой металлические стенты с нанесенным на поверхность биодеградируемым полимером и цитостатическим лекарственным препаратом, которые со временем полностью рассасываются (растворяются) и в просвете артерии остается голометаллический стент.
  •  рассасывающиеся стенты или рассасывающиеся сосудистые каркасы (скаффолды — временные конструкции). Сегодня существует несколько видов подобных каркасов, которые изготавливаются из различных веществ — полимеров молочной кислоты, металла магния, поликарботнат и др.
  •  
  •  
  • Вся его суть заключается в том, что он через 3-4 месяца растворяется (рассасывается) и в просвете артерии не остается инородного тела (металла), которое может явиться субстратом для повторного зарастания просвета артерии (рестеноза). Подобные каркасы не без недостатков, они: менее гибкие, хрупкие, дорогостоящие, требуют определенных навыков установки и опыта хирурга. Учитывая новизну и небольшое количество исследований, данные устройства проходят углубленное изучение и пока не введены в широкую клиническую практику.

БАЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА

Баллонная ангиопластика — это операция смещения бляшки и прижатие ее к стенке сосуда баллонным катетером (трубкой с шариком на конце) для восстановления просвета и беспрепятственного прохождения крови по сосуду. Еще более простым языком — это отодвигание препятствия (бляшки) в сосуде на пути протекания крови. Отличается от стентирования тем, что не устанавливается металлический каркас (стент), а просто баллоном прижимается бляшка к стенке сосуда в попытке ее зафиксировать. Если бляшка фиксируется, операция на этом завершается.

Если после удаления баллона бляшка опять перекрывает просвет сосуда и мешает току крови или происходит частичный надрыв бляшки и стенки сосуда (диссекция), тогда устанавливают стент (стентирование).

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

ПЛАНОВОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ (ЧКВ)

Операция проводится под местным обезболиванием, пациент находится в сознании и не ощущает боли, т.к. внутри сосудов нет болевых рецепторов. Также как и при коронарографии катетер через прокол в артерии на бедре или руке проводится до артерии сердца, которую планируют стентировать.

По катетеру проводят тонкую длинную проволочку (проводник) в самый конец стентируемой артерии, он выполняет функцию «рельса».

По катетеру и проводнику («рельсу») в место сужения проводят баллонный катетер с надетым стентом на конце. С противоположного конца катетера шприцем с манометром начинают надувать баллон (шарик), расширяя стент.

Как только стент полностью раскрывается до нужного размера, баллон сдувают. Давление в баллоне для полного раскрытия стента может доходить до 30 атмосфер, в среднем 10-18 атм. Для сравнения, в колесах автомобиля давление 2 атм. Производят контрольную коронарографию: вводят контрастное вещество в стентированный сосуд и оценивают степень восстановления его проходимости.

По такому же принципу проводится баллонная ангиопластика, только баллон раздувается без стента со средним давлением 15 атм.

Как устанавливают периферические самораскрывающиеся стенты описано выше.

После достижения необходимого результата завершают операцию, извлекая проводник и катетер. Место прокола (на руке или ноге) прижимают на 10-20 мин или зашивают специальным устройством, после чего накладывают тугую повязку

ЭКСТРЕННОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ (ЧКВ) ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА.

В зависимости от тяжести состояния, пациент может находиться в сознании или медикаментозном сне. Операция так же проводится под местным обезболиванием. Через прокол в артерии на бедре или руке выполняется экстренная коронарография и определяется какая коронарная артерия закупорена тромбом или бляшкой. Далее по катетеру в инфаркт зависимую артерию проводят тонкую длинную проволочку (проводник) и сквозь тромб и бляшки доводят в самый конец артери.

По катетеру и проводнику («рельсу») к месту закупорки (окклюзии) подводят устройство для удаления тромба и производят извлечение тромба (тромбэкстракцию).

После удаления тромбэкстрактора в место сужения проводят баллонный катетер и прижимают бляшку с мелкими остатками тромба к стенке артерии путем надувания баллона. После удаления баллона в место сужения проводят баллонный катетер с надетым стентом на конце и устанавливают стент путем надувания баллона шприцем с манометром.

Как только стент полностью раскрывается до нужного размера, баллон сдувают. Давление в баллоне для полного раскрытия стента может доходить до 30 атмосфер, в среднем 10-18 атм. Производят контрольную коронарографию: вводят контрастное вещество в стентированный сосуд и оценивают степень восстановления его проходимости (кровотока).

После достижения необходимого результата завершают операцию, извлекая проводник и катетер. Место прокола (на руке или ноге) прижимают на 20-30 мин или зашивают специальным устройством, после чего накладывают тугую повязку.

ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ

После планового стентирования пациента переводят либо в реанимацию, либо в палату и наблюдают за жизненно важными показателями (давление, пульс, ЭКГ и др.). Если операция проводилась через прокол в ноге (бедренный доступ), пациент должен не сгибать эту ногу и лежать в течение суток. Если операция проводилась через прокол в руке (лучевой, плечевой, подмышечный доступы), пациенту предписывается постельный режим в течение 2-4 часов. Во время пребывания в палате пациенту рекомендуется пить жидкость без газа и есть «легкие» продукты.

Если возникают трудности с мочеиспусканием, необходимо проинформировать лечащего врача.

После экстренного стентирования пациента переводят в отделение реанимации и наблюдают за жизненно важными показателями (давление, пульс, ЭКГ, анализы крови и др.). После стабилизации состояния (обычно через сутки) пациента переводят в палату.

Как правило, пациента выписывают через день после планового ЧКВ и через 5-12 дней после экстренного ЧКВ.

СТРОГО ПРИНИМАТЬ ЛЕКАРСТВА! ПРИНЦИПИАЛЬНО НАЗНАЧАЮТСЯ ПРЕПАРАТЫ РАЗЖИЖАЮЩИЕ КРОВЬ (КЛОПИДОГРЕЛ ИЛИ ТИКАГРЕЛОР И АСПИРИН), ОСТАЛЬНЫЕ ПО ПОКАЗАНИЯМ.

NB! ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

Хочется отметить из опыта! Пациентам после стентирования необходимо принимать препараты (блокаторы кальциевых каналов) препятствующие спазму артерий, особенно артерий сердца. Естественно, если нет противопоказаний (см. инструкцию). В норме сосуды у нас суживаются и расширяются для поддержания постоянного давления в организме. Металлический стент в первое время после имплантации может вызывать раздражение и спазм (сужение) стенки артерии, что проявляется в виде ощущения дискомфорта и порой даже боли за грудиной.

Назначение препаратов блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин и др., в минимальной дозировке 2,5-5мг практически во всех случаях позволяет снять подобные приступы. При необходимости можно дополнить терапию препаратами из группы нитратов длительного действия, но под строгим контролем давления.

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ СТЕНТИРОВАНИЯ

К преимуществам операции стентирования главным образом относят: высокую эффективность, малую травматичность и короткие сроки пребывания в стационаре. Если сравнивать стентирование с аортокоронарным шунтированием (одним из основных методов лечения ИБС), то основным преимуществом является отсутствие больших травматичных разрезов и связанных с ними возможных осложнений, необходимости длительного пребывания в клинике и продолжительного реабилитационного периода.

К недостаткам стентирования необходимо в первую очередь отнести частоту зарастания стентов (рестеноз) и необходимость повторного вмешательства, а так же введение контрастного вещества и рентгеновское облучение (хоть и в минимальных допустимых дозах).

По проведенному анализу можно отметить, что результаты стентирования и аортокоронарного шунтирования в первый год после операции практически не отличаются. Но, спустя год частота возникновения так называемых больших кардиальных осложнений (рецидив стенокардии, инфаркт миокарда и т.д.), которые требуют повторных вмешательств (коронарографии и повторного стентирования либо шунтирования) наблюдается выше у пациентов перенесших операцию стентирования.

Для первого и второго метода лечения есть свои показания и противопоказания и для выбора наиболее оптимального подхода необходим анализ каждого конкретного случая.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.